高龄胆道疾病的围手术期处理
作者：韩峰 陈超 张计训 吴坚
单位：上海市普陀区中心医院(200062)
关键词：高龄患者；胆道疾病；围手术期
肝胆外科杂志990103 摘要 目的：如何降低高龄胆道疾病患者的手术风险。临床资料本科近7年共收治172例患者，围手术期中对重要脏器功能进行了严密的监护和恰当的处理，160例治愈出院。结论：围手术期中对重要脏器功能监护，尤其是伴随心肺疾病者的监护和恰当的处理是十分重要的。
70岁以上的高龄患者机体储备能力明显减弱，免疫功能下降，全身各器官呈退行性改变，潜在功能已不健全，应激能力也差，合并疾病较多，因此高龄胆道疾病手术并发症和病死率亦高。正确的围手术期处理对降低病死率，减少并发症十分重要。
1临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本院1992年8月～1998年7月六年间共收治70岁以上高龄胆道疾病共172例。其中男68例，女104例。70～79岁127例，80～89岁40例，90岁以上5例。诊断为急性胆囊炎47例，慢性结石性胆囊炎88例，胆道癌15例，萎缩性胆囊炎22例，其中合并胆囊十二指肠瘘9你，胆囊结肠2例。
1.2 并存疾病情况 本组并存病112例，占65.1%。其中心血管疾病最多见，共58例(33.7%)，呼吸系统疾病41例(23.8%)，糖尿病9例(5%)，其他疾病4例(2.6%)。入院时伴有低蛋白血症21例，肝、肾功能不全28例，电解质紊乱23例。
1.3 治疗 非手术治疗19例，手术治疗153例，其中急症手术30例，选择性手术123例。共施行胆囊切除144例，胆总管探查47例，胆管十二指肠吻合6例，胆管空肠Rox-Y吻合3例，胆囊造瘘4例，剖腹探查3例。
1.4 预后 并发切口感染12例，切口裂开6例，肺炎5例，房颤8例，脑血意外2例，下肢静脉栓塞1例，MOSF3例。共死亡7例，1例死于脑出血，2例死于感染性休克，2例死于心肌梗塞，2例死于MOSF。另有5例病情加重后自动出院。
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2讨论
70岁以上高龄者各脏器呈加速退行性改变，即使平素健康无慢性病史者，术前检查也有相当一部分呈现异常。本组术前心电图有异常者占46.1%，而有各种心血管疾病史者仅为33.7%。术前血糖升高者21例，仅9例有糖尿病史。胸片提示肺纹理增粗或肺气肿者很普通。因此，术前除详细体检外，还应作详尽的实验室检查及其他相关辅助检查，全面了解患者全身情况和重要脏器功能情况，以便术前作好充分准备和必要的治疗，并作为术中、术后进一步处理的依据[1，2]。对于急症手术者，更应抓紧时间边术前准备边治疗。
2.1 心血管系统 合并心血管系统疾病者大多数有治疗史，无明显症状者大都能耐受麻醉和手术。心律失常和冠心病有症状者应在内科医师协助治疗下手术。对于有近期心肌梗塞者(术前3～6月内)，手术危险性明显增高。高血压者应将舒张压控制在14.0kPa以下手术较为安全[3]。但对危及生命的ACST患者，应在心功能支持和监护下手术抢救患者的生命。
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2.2 呼吸系统 本组有23.8%患者有呼吸系统疾病，其中最多见的是慢性支气管炎、肺气肿。在围手术期中仍有症状者约占8.2%。因此，对于高龄患者除摄胸片外，应积极的作肺功能测定、及时了解患者对麻醉选择的合理性和耐受性。术前应常规作适当的治疗，包括抗生素、止咳化痰、超声雾化、氧疗等，以改善肺功能。
2.3 糖尿病 高龄患者中隐性糖尿病不少见，血糖高于正常值的1.5倍时应口服降糖药。对有症状的糖尿病人术前应控制饮食，使用降糖药，包括胰岛素应用。酮体阳性者应先内科治疗。急症病人应在血糖监控下手术，手术前后应用胰岛素保护[4]。
2.4 体液失衡和营养 高龄胆道疾病患者大多食欲不佳，加之感染、发热、呕吐等因素，往往造成水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、低蛋白血症。因此术前血生化、血气分析等检查十分重要。并应根据实验室检查情况逐步纠正酸碱和电解质失衡。另外，术前增加病人营养、必要的输血、蛋白制剂等支持治疗也十分重要。必要时可予以治疗[3，4]。这对患者术后的切口、吻合口愈合、防止切口裂开是至关重要的。本组术后切口裂开共6例，应引起重视。
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2.5 抗生素应用 对急性感染，术前联合应用抗生素已得到医师公认，但对择期手术者，术前是否应用抗生素尚有争论。我们的观点是：高龄患者围手术期应用适量抗生素是必要的，尤其在术前和术中。我们常用罗氏芬1.0/qd。术后加用甲硝唑3天，切口感染明显减少。
2.6 急症处理 急症病人的术前准备非常重要，过分强调早期手术而忽视必要的术前治疗，往往造成手术失败。我们认为，高龄急症患者往往病情重笃和复杂。因此，术前对全身情况的纠正和对重要脏器功能的了解更为必要。尤其是休克病人，应争取尽快完成包括血、尿常规、出、凝血时间、电解质、肾功能、血糖、血气分析、胸片、心电图等检查。边检查、边治疗，在抗休克同时积极术前准备。这样才能获得手术治疗的成功。
2.7 术后处理 高龄患者术后一律送入ICU进行连续监护、周密护理和积极的治疗。包括伴随疾病的治疗也不能放松。其中在禁食期间的治疗尤为重要。术后拆线时间应在8天后分次进行。由于高龄患者窦道形成时间较缓慢，4周后拔除T管较为安全。为预防术后切口裂开的发生，预置减张缝线是可行的方法。
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参考文献
1 GleenF，FrankE，DonglesL，etal.Surgicalmangementofacutecholecystitisinpatient65yearsandolder.AnnSurg，1981，193∶56
2 LaiEcs，TamPc，PatersonIA，etal.Emergencysurgeryofsevereacutecholangitis：thehighriskpatients.AnnSurg，1990，211∶55
3 黄志强.肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志，1983，21∶372
4 段云鹏.老年胆道病人围手术期处理.实用外科杂志，1992，6∶286
(收稿：1999-01-19), http://www.100md.com
单位：上海市普陀区中心医院(200062)
关键词：高龄患者；胆道疾病；围手术期
肝胆外科杂志990103 摘要 目的：如何降低高龄胆道疾病患者的手术风险。临床资料本科近7年共收治172例患者，围手术期中对重要脏器功能进行了严密的监护和恰当的处理，160例治愈出院。结论：围手术期中对重要脏器功能监护，尤其是伴随心肺疾病者的监护和恰当的处理是十分重要的。
70岁以上的高龄患者机体储备能力明显减弱，免疫功能下降，全身各器官呈退行性改变，潜在功能已不健全，应激能力也差，合并疾病较多，因此高龄胆道疾病手术并发症和病死率亦高。正确的围手术期处理对降低病死率，减少并发症十分重要。
1临床资料
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1.1 一般资料 本院1992年8月～1998年7月六年间共收治70岁以上高龄胆道疾病共172例。其中男68例，女104例。70～79岁127例，80～89岁40例，90岁以上5例。诊断为急性胆囊炎47例，慢性结石性胆囊炎88例，胆道癌15例，萎缩性胆囊炎22例，其中合并胆囊十二指肠瘘9你，胆囊结肠2例。
1.2 并存疾病情况 本组并存病112例，占65.1%。其中心血管疾病最多见，共58例(33.7%)，呼吸系统疾病41例(23.8%)，糖尿病9例(5%)，其他疾病4例(2.6%)。入院时伴有低蛋白血症21例，肝、肾功能不全28例，电解质紊乱23例。
1.3 治疗 非手术治疗19例，手术治疗153例，其中急症手术30例，选择性手术123例。共施行胆囊切除144例，胆总管探查47例，胆管十二指肠吻合6例，胆管空肠Rox-Y吻合3例，胆囊造瘘4例，剖腹探查3例。
1.4 预后 并发切口感染12例，切口裂开6例，肺炎5例，房颤8例，脑血意外2例，下肢静脉栓塞1例，MOSF3例。共死亡7例，1例死于脑出血，2例死于感染性休克，2例死于心肌梗塞，2例死于MOSF。另有5例病情加重后自动出院。
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2讨论
70岁以上高龄者各脏器呈加速退行性改变，即使平素健康无慢性病史者，术前检查也有相当一部分呈现异常。本组术前心电图有异常者占46.1%，而有各种心血管疾病史者仅为33.7%。术前血糖升高者21例，仅9例有糖尿病史。胸片提示肺纹理增粗或肺气肿者很普通。因此，术前除详细体检外，还应作详尽的实验室检查及其他相关辅助检查，全面了解患者全身情况和重要脏器功能情况，以便术前作好充分准备和必要的治疗，并作为术中、术后进一步处理的依据[1，2]。对于急症手术者，更应抓紧时间边术前准备边治疗。
2.1 心血管系统 合并心血管系统疾病者大多数有治疗史，无明显症状者大都能耐受麻醉和手术。心律失常和冠心病有症状者应在内科医师协助治疗下手术。对于有近期心肌梗塞者(术前3～6月内)，手术危险性明显增高。高血压者应将舒张压控制在14.0kPa以下手术较为安全[3]。但对危及生命的ACST患者，应在心功能支持和监护下手术抢救患者的生命。
, http://www.100md.com
2.2 呼吸系统 本组有23.8%患者有呼吸系统疾病，其中最多见的是慢性支气管炎、肺气肿。在围手术期中仍有症状者约占8.2%。因此，对于高龄患者除摄胸片外，应积极的作肺功能测定、及时了解患者对麻醉选择的合理性和耐受性。术前应常规作适当的治疗，包括抗生素、止咳化痰、超声雾化、氧疗等，以改善肺功能。
2.3 糖尿病 高龄患者中隐性糖尿病不少见，血糖高于正常值的1.5倍时应口服降糖药。对有症状的糖尿病人术前应控制饮食，使用降糖药，包括胰岛素应用。酮体阳性者应先内科治疗。急症病人应在血糖监控下手术，手术前后应用胰岛素保护[4]。
2.4 体液失衡和营养 高龄胆道疾病患者大多食欲不佳，加之感染、发热、呕吐等因素，往往造成水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、低蛋白血症。因此术前血生化、血气分析等检查十分重要。并应根据实验室检查情况逐步纠正酸碱和电解质失衡。另外，术前增加病人营养、必要的输血、蛋白制剂等支持治疗也十分重要。必要时可予以治疗[3，4]。这对患者术后的切口、吻合口愈合、防止切口裂开是至关重要的。本组术后切口裂开共6例，应引起重视。
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2.5 抗生素应用 对急性感染，术前联合应用抗生素已得到医师公认，但对择期手术者，术前是否应用抗生素尚有争论。我们的观点是：高龄患者围手术期应用适量抗生素是必要的，尤其在术前和术中。我们常用罗氏芬1.0/qd。术后加用甲硝唑3天，切口感染明显减少。
2.6 急症处理 急症病人的术前准备非常重要，过分强调早期手术而忽视必要的术前治疗，往往造成手术失败。我们认为，高龄急症患者往往病情重笃和复杂。因此，术前对全身情况的纠正和对重要脏器功能的了解更为必要。尤其是休克病人，应争取尽快完成包括血、尿常规、出、凝血时间、电解质、肾功能、血糖、血气分析、胸片、心电图等检查。边检查、边治疗，在抗休克同时积极术前准备。这样才能获得手术治疗的成功。
2.7 术后处理 高龄患者术后一律送入ICU进行连续监护、周密护理和积极的治疗。包括伴随疾病的治疗也不能放松。其中在禁食期间的治疗尤为重要。术后拆线时间应在8天后分次进行。由于高龄患者窦道形成时间较缓慢，4周后拔除T管较为安全。为预防术后切口裂开的发生，预置减张缝线是可行的方法。
, 百拇医药
参考文献
1 GleenF，FrankE，DonglesL，etal.Surgicalmangementofacutecholecystitisinpatient65yearsandolder.AnnSurg，1981，193∶56
2 LaiEcs，TamPc，PatersonIA，etal.Emergencysurgeryofsevereacutecholangitis：thehighriskpatients.AnnSurg，1990，211∶55
3 黄志强.肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志，1983，21∶372
4 段云鹏.老年胆道病人围手术期处理.实用外科杂志，1992，6∶286
(收稿：1999-01-19), http://www.100md.com